Toekomstgericht toezicht houden over de grenzen van de eigen organisatie heen!

Door: Xandra van Praag, NVTZ Brancheambassadeur Eerstelijns

1. Inleiding: zorg verleen je niet alleen

Geen zorgorganisatie in Nederland werkt alleen. Of het nu om de eerstelijnszorg gaat, om academische ziekenhuizen of om woonzorgcentra voor ouderen, geen enkele organisatie is in staat om solitair, vanuit de eigen lijn goede zorg te verlenen.

Sterker nog, goede zorg vraagt om veel meer dan dat wat we traditioneel als zorg beschouwen. Een patiënt is zoveel meer dan zijn aandoening. En een cliënt is zoveel meer dan zijn hulpvraag: hij heeft ambities, doelen, verwachtingen. Hij werkt, woont en leeft in een wijk, dorp of stad, in goed of minder functionerende (sociale) netwerken, met of zonder mantelzorg. Zijn gezondheid en welzijn worden niet alleen door fysieke en psychische factoren beïnvloed. Ook moeilijk grijpbare factoren als eenzaamheid, luchtvervuiling, leefstijl, werkeloosheid, armoede en schulden, een slechte woning of onveilige wijk hebben hier invloed op. En altijd door het gevoel controle te hebben over het eigen leven. Vanuit dit besef moeten patiënt en cliënt altijd het startpunt zijn van preventie, welzijn en (voor)zorg. En die cliënt stelt terecht eisen, verwacht terecht ‘volledig gezien’ te worden als een uniek individu, in unieke omstandigheden. Tegelijkertijd is de vraag hoe we de zorg betaalbaar houden, urgent.

Kortom, het cliëntsysteem, zoals we dat dan zo mooi zeggen als professionals en toezichthouders, is complex. En de samenleving waarin die cliënt leeft is complex. Alleen deze aspecten al maken de zorg complex, los nog even van alle maatschappelijke verandering, discussies over zinnige en zuinige zorg, regelgeving, personeelstekorten en bureaucratie.

De opgave is niet meer van een zorgorganisatie alleen, maar van een vernetwerkte zwerm van zorg- en overheidsorganisaties, professionals en verzekeraars die hun gedrag op elkaar af proberen te stemmen. Ze organiseren ketens of juist integraliteit, verdelen of vechten om gelden, werken samen op betaaltitels (O&I), dragen informatie en patiënten over, organiseren samen zorg thuis. Kortom, de eerste lijn krijgt met steeds meer partijen te maken. Steeds vaker is overleg nodig met het sociaal domein, welzijnsorganisaties, de thuiszorg, ziekenhuizen, GGZ-instellingen en gemeenten. Al deze partijen willen met de eerste lijn werkafspraken maken en beleidsmatige afspraken over speerpunten, knelpunten en samenwerking, over wonen, welzijn en zorg (WWZ). Een dergelijk veld is intrinsiek ambigue, heterogeen en diffuus.

Er gaat veel goed. Toch roept het toezicht op die vele netwerken en samenwerkingsverbanden vragen op. Er is een gesprek gaande over de governance in wijken, netwerken, gebieden en samenwerkingsverbanden maar antwoorden zijn moeilijk te vinden. En in dit gesprek is het geluid en toegevoegde waarde van de toezichthouders en directies van de eerstelijnsbranche niet altijd goed hoorbaar.

2. Vernetwerkte zorg maar traditioneel toezicht?

Niemand weet of we ondanks of dankzij al die samenwerking functioneren in zorg en sociaal domein. Een ding is wel zeker: de inwoner, de patiënt en cliënt hebben het in de vernetwerkte zorg niet makkelijk. En de professionals, bestuurders en toezichthouders eigenlijk ook niet. Want wie is aanspreekbaar? Wie is verantwoordelijk?  Wie doet wat? En werken we nog aan de doelen van de inwoner en patiënt of hebben we de dreiging van een Salomo nodig – een verzekeraar, een overheid, een inspectie – die het kind in bizar genoeg tweeën wil hakken om ieder zijn deel te geven?

De vraag die toezichthouders bezighoudt is wat de vernetwerkte zorg en welzijn betekent voor het ‘interne’ toezicht op die zorg. Waarop moet toezicht worden gehouden? Wie is nog aanspreekbaar in een veld dat integraal probeert te werken? Spreek het woord ‘jeugdzorg’ uit en de schrik slaat velen om het hart. Er kunnen 15 organisaties bij een gezin betrokken zijn – jeugdzorg, huisartsen, specialisten, gemeenten – en nog overlijdt een kind aan de gevolgen van mishandeling. Hoe beoordelen de betrokken toezichthouders hun eigen toezicht in dit soort situaties? Wat hebben ze ervan geleerd, welke maatregelen zijn genomen? Hadden ze niet het veld moeten overzien in plaats van louter hun eigen organisatie? Daar wordt in de vele publicaties over de jeugdzorg weinig aandacht aan besteed.

In de traditionele governance, is de bestuurder verantwoordelijk en ziet het interne toezicht op de eigen organisatie en resultaten. De belangrijkste toezichtsdomeinen zijn nog altijd financiën & vastgoed, pas de laatste jaren wordt ook naar kwaliteit van leven, goede zorg en patiëntveiligheid gekeken. En toezichthouders houden nog altijd afstand, vaak ook tot cliënten en primair proces. Ze reageren meestal wel op incidenten. Maar verwacht men van een toezichthouder niet juist overzicht en een scherpere rol? Moeten raden van toezicht niet letterlijk in de wijk(en) gaan kijken wat er speelt en welke opgaven er liggen?

Vanuit zijn of haar wettelijke aansprakelijkheid mag worden verwacht dat de toezichthouder proactief is, focust op nut en noodzaak, de toegevoegde waarde van de maatschappelijke dienstverlening en de maatschappelijke impact die wordt beoogd (die de eigen organisatie overstijgt). Bovendien is het in deze tijd noodzakelijk dat de toezichthouder, net als de bestuurder, in gesprek is met cliënten en professionals. Ook als de bestuurder dat misschien niet zo prettig vindt. Het gaat daarbij meer om toezicht op de gemeenschappelijke realisatie van de maatschappelijke opgave, dan om de instrumentele kant van het toezicht.

3. De ‘nieuwe’ vernetwerkte toezichthouder?

De geschetste situatie impliceert dat de ‘nieuwe’ toezichthouder, samen met andere raden van toezicht, proactief informatie vergaart over de gemeenschappelijke wijk- or regionale opgave. De nieuwe toezichthouder is nieuwsgierig, laat zich niet begrenzen door de eigen organisatie maar dient het belang van de inwoner, patiënt, cliënt. Daarbij is een louter traditionele toezichtsrol onhoudbaar, zeker als een andere organisatie jouw resultaten mede bepaalt. In die zin raakt ook het toezicht vernetwerkt. Dit is een nieuwe ontwikkeling die ook nieuwe risico’s met zich meebrengt.

Verder: familieleden, inspectie en media kunnen op de stoep staan omdat ze de toezichthouder verantwoordelijk houden voor fouten die worden gemaakt in het netwerk waaraan de organisatie deelneemt. Is het dus niet logisch dat het toezicht meer verbonden wordt aan een wijk of gebied waarin wordt gewerkt, of met het netwerk waarmee zorg wordt verleend? Of, nog iets scherper, met de cliënt of patiënt, de gebruiker van al die voorzieningen die we in een bepaald gebied organiseren?

De vraag stellen, is hem beantwoorden natuurlijk. Welke stappen moeten we zetten naar toezicht dat recht doet aan de geschetste context en de gemeenschappelijke zorg- en welzijnsopgave?

3.1.  De eerste stap: visie op de gemeenschappelijke maatschappelijke opdracht

Aan de vraag naar toezicht op een vernetwerkt zorg- en welzijnsterrein, gaat de vraag vooraf naar de aard van de gemeenschappelijke opdracht van de betrokken organisaties in een wijk, gebied of regio.  Daarbij levert een soepele samenwerking veel op. Voor ouderen bijvoorbeeld, voor wie de kwaliteit van leven en de zelfredzaamheid verbeteren, maar ook voor de professionals. Huisartsen geven aan dat zij door doelgerichte samenwerking een verlichting van de werkdruk ervaren en een vollediger beeld van hun patiënten krijgen. En doordat professionals uit verschillende sectoren elkaar beter leren kennen, werken zij ook bij andere vraagstukken vaker met elkaar samen. Voor veel medewerkers in de eerstelijnsgezondheidszorg zijn bovendien de mogelijkheden die de informele zorg te bieden heeft, een eyeopener. Alle reden dus om integrale ondersteuning en zorg, gericht op alle levensdomeinen, tot een stand te brengen: zorg alleen als het moet… efficiënt, doelmatig en dichtbij georganiseerd. Dit kan via een wijk- of gebiedsgerichte strategie op wonen, welzijn en zorg (WWZ). Dit sluit immers aan op het relatief nieuwe paradigma van de gemeentelijke verantwoordelijkheid voor zorg en welzijn.
Dit alles vraagt samenwerking tussen gemeente, woningcorporaties, (eerstelijns)zorg- en welzijnsorganisaties en zorgverzekeraars. Daarbij ligt de focus niet alleen bij het creëren van voldoende en juiste zorgvoorzieningen, maar ook op het bevorderen van het welzijn en welbevinden van inwoners en het voorkomen van onnodige zorg. Regie is daarbij belangrijk want in veel gemeenten komen zowel de organisatie als de ambitie van een gebiedsgerichte aanpak niet (volledig) tot stand, zo blijkt uit onderzoeken en experimenten. Hoe de lokale vraagstukken het beste in beeld gebracht kunnen worden, vraagt nadere uitwerking. Evenals de vraag wat nodig is om in een wijk of gebied een breed gedragen visie op WWZ te realiseren.

3.2. De tweede stap: een nieuwe toezichtstrategie

Vanuit een gemeenschappelijke visie op de maatschappelijke opgave ontstaat de behoefte aan een nieuwe toezichtstrategie. Strategie borgt immers het realiseren van een visie en doelen. De eigen regie van inwoners, cliënten, de rol van mantelzorgers en informele zorg, het leveren van zorg thuis, en een de nadruk op samenwerking door verschillende zorg- en hulpverleners maken onderdeel uit van die strategie evenals bewustzijn van nieuwe risico’s die onvermijdelijk ontstaan. Daarbij zijn de volgende vragen van belang:  

• Welke partners zijn nodig om de maatschappelijke opdracht goed op te pakken?
• *Wat kan een ieder beter alleen dan samen? En wat gaat beter samen dan alleen?
• Welke procedures, regels en afspraken dragen bij aan de nieuwe toezichtstrategie en aan de nieuwe (vernetwerkte) toezichthouder?

3.3. Een derde stap: verduidelijken rol en toegevoegde waarde is van toezichthouders

Vanuit het perspectief van de vernetwerkte zorg is het de vraag hoe controleerbaar de governance wordt ingericht en welke mate van controle nog zinvol en gewenst is. De rol van de RvT/RvC verschuift van het toezien op een enkele organisatie naar het toezien op een deugdelijk proces waarin met alle betrokkenen wordt gewerkt aan de bedoeling en opgave van het samenwerkingsverband. ‘Control’ kan worden gezocht in een smaller traditioneel toezicht op de eigen organisatie ten faveure van afspraken over inhoud, verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid. Maar ook over het proces, over de wijze waarop men wil omgaan met inwoner, cliënt, patiënt en elkaar, in het samenwerkingsverband of netwerk. Toezichthouders worden daarbij uitgedaagd om op navolgbare wijze van rol te wisselen. Soms komt dat neer op traditioneel en strak ingrijpen maar steeds meer het met soft controls volgen van het proces van samenwerking en het ruimte geven aan initiatief, probleemoplossing, experimenten en het aanvaarden van (nieuwe) risico’s.

4. Doe mee en geef vorm aan ander toezicht!

Toezicht houden wordt er misschien niet makkelijker op maar wel betekenisvoller voor inwoner, patiënt, cliënt, professional, bestuurder, organisatie en hun netwerken. En natuurlijk roept dit alles de vraag naar uitwerking op. Maar laten we die handschoen maar oppakken juist vanuit de huidige druk op de eerstelijns zorg.