Toezicht bij crises

Het begrip calamiteit heeft in de zorg de betekenis gekregen die de IGJ daaraan geeft. Wij verstaan onder crises alle gebeurtenissen die impact hebben op de kwaliteit van zorg of de bedrijfsvoering van de instelling en die de continuïteit van de instelling in gevaar kunnen brengen. En daarmee (anders dan veel calamiteiten, die veeleer incidenten zijn) op de tafel van de RvT horen.

De positie van de RvT in relatie tot calamiteiten wordt allereerst bepaald door de bestaande wet- en regelgeving. Daarvan afgeleid zijn de Governancecode Zorg (2022) en het Toezichtkader van IGJ en NZa. En uiteraard de statuten en reglementen van de instelling.

De relevante principes uit de GcZ zeggen:

1.1 Goede Zorg; De zorgorganisatie biedt zorg van goede kwaliteit, die voldoet aan professionele standaarden en eigentijdse kwaliteits- en veiligheidseisen. De behoeftes, wensen, ervaringen en belangen van de cliënt staan centraal en zijn richtinggevend voor de te bieden zorg.

2.3.  Leren; De raad van bestuur bevordert een cultuur waarin dilemma’s besproken en fouten gemeld worden en waarin open en eerlijk hierover wordt gecommuniceerd om er van te leren. De raad van bestuur treft maatregelen om veilig en zorgvuldig melden mogelijk te maken en zorgt voor procedures om met die fouten om te gaan en er van te leren.

5.4. Risicobeheersing

5.4.1.    De raad van bestuur is verantwoordelijk voor het beheersen van de risico’s verbonden aan de strategie en de verschillende activiteiten van de zorgorganisatie, het handelen van medewerkers, ingeschakelde derden en de maatschappelijke positionering van de zorgorganisatie. De raad van bestuur draagt zorg voor goede en hanteerbare interne risicobeheersings- en controlesystemen, de bemensing daarvan en de werking van die systemen.

5.4.2.    De raad van bestuur bespreekt en verantwoordt regelmatig de risicoanalyses en de werking van de risicobeheersingssystemen met de raad van toezicht, dit mede in het licht van de strategie en de effecten van die beheersing op de regeldichtheid in de organisatie.

In het vernieuwde kader Goed Bestuur van NZa en IGJ zijn de verantwoordelijkheden voor de RvT aangescherpt en verder verdiept. In het onderdeel over de RvT zijn zes thema’s benoemd. Het relevante thema in het Kader is:

2. De raad van toezicht ziet toe op beheersing van risico’s met aandacht voor gedrag en cultuur.

De raad van toezicht houdt toezicht op de kwaliteit van de zorgverlening en op de resultaten van de bedrijfsvoering. De raad van toezicht kijkt hierbij niet alleen terug, maar kijkt vooral vooruit naar kansen en risico’s voor de organisatie. De raad van toezicht vormt een afgewogen en onafhankelijk oordeel en betrekt hierin zowel de traditionele hard controls als de soft controls. Risico’s ten aanzien van gedrag en cultuur in de hele organisatie zijn onderwerp van gesprek en staan regelmatig op de agenda.

Als we de Governancecode Zorg vergelijken met de Nederlandse Corporate Governance Code (2016), dan valt op dat die code weliswaar begint met lange termijn waardecreatie, maar dat het eerste hoofdstuk overigens geheel gewijd is aan risicobeheersing. Zonder dat overigens sprake is van betekenisvolle verschillen met de Governancecode Zorg.

Duidelijk is dat de primaire verantwoordelijkheid ligt bij de rvb. Dat neemt niet weg dat ook de rvt een verantwoordelijkheid draagt: het met voldoende diepgang bespreken met de rvb van de thema’s die in de wet- en regelgeving zijn genoemd. De rvt doet er goed aan om niet teveel in de crisis gezogen te worden, zodat op een reflectieve manier gekeken kan worden naar de crisis en het daarin acteren van de rvb.

Afhankelijk van de omvang van de organisatie en de gevoeligheid voor crises dient het onderwerp jaarlijks geagendeerd te worden: beschikt de instelling over goede en hanteerbare interne risicobeheersings- en controlesystemen, de bemensing daarvan en de werking van die systemen. Waar het gaat over systemen is sprake van hard controls. Denk daarbij aan traditionele kwaliteitssystemen en NEN‑normen. Maar ook aan calamiteitenplannen. Steeds duidelijker wordt het belang van niet louter goede instrumenten, systemen, normen en plannen, maar ook voldoende aandacht voor oefeningen.

Het gevaar van een instelling die de hard controls onvoldoende op orde heeft, is dat er risicoaversie ontstaat na een incident. Terwijl de instelling die de hard controls wel op orde heeft, kan doorgroeien naar een just culture, waarin de verdere ontwikkeling van de cultuur centraal staat, ook bij de evaluatie van een crisis. Krijgen betrokkenen bij een crisis de ruimte om de crisis te benutten voor verdere persoonlijke en professionele groei? En ook: kunnen we het uithouden met de onvolmaaktheid (Unverfügbaarkeit) van het leven?

Idealiter gaat verreweg de meeste aandacht van rvb en rvt uit naar het thema cultuur en leiderschap. Is de rvb in staat om de juiste mix van management (hard controls) en leiderschap (soft controls) te hanteren en te bevorderen? Gegeven het risicoprofiel van de organisatie, welk persoonlijkheidsprofiel heeft een bestuurder nodig en hoe stressbestendig is een bestuurder eigenlijk? Uit de literatuur (Leadership in a time of crisis, Wladawsky) is bekend dat adequaat leiderschap in tijden van crises vraagt om bescheidenheid en nederigheid, een open mind en een gerichtheid op samenwerking.

Vanwege de grote impact van een calamiteit op het imago van een instelling, dienen rvt en rvb in gesprek te zijn over de vraag of de rvb voldoende in staat is om voor het oog van de camera het narratief van de instelling te verbinden met de tragische consequenties van de crisis. En lukt het de rvt om in the heat of the moment de rvb te steunen, te reflecteren en te helpen om het blikveld te verruimen?

Als het gaat om risico’s in organisaties, wordt vaak gesproken over de mate van volwassenheid van een organisatie op dit thema: een maturity grid. In onderstaande figuur een recent voorbeeld uit een onderzoek van AetiQs en Verstegen (2021), waarbij IRM staat voor Integraal RisicoManagement, het hele concept wordt ontleend aan De Nederlandse Bank.

In een ‘Just Culture’ kúnnen en dúrven zorgverleners het te bespreken als er iets mis of bijna misgaat bij de behandeling van een patiënt. Zorgverleners kunnen erop vertrouwen dat zij rechtvaardig worden behandeld als zij zich over een incident, klacht of gevaarlijke situatie uitspreken, ook als zij daarvoor (mede)verantwoordelijk zijn. In een ‘Just Culture’ worden zij geholpen om een incident met elkaar en de patiënt te bespreken. En ze worden geholpen om een incident of een klacht te verwerken.

Het gedachtegoed binnen Safety II is om te sturen op wat goed gaat. Geen gekke gedachte als je weet dat in 98% van de gevallen systemen gewoon werken en in 2% van de gevallen niet. Het lijkt dus effectiever om juist te focussen op de dingen die goed gaan. Maar hoe kun je in de zorg sturen op wat goed gaat.

Behalve voor financiële ontsporingen, bestuurscrises en andere, niet zorggerelateerde crises, ontstaat steeds meer bewustzijn voor de gevolgen van personeelstekort, datalekken, cybercriminaliteit, integriteitscrises (fraude, machtsmisbruik, onveiligheid), het uitvallen van stroom en internet en ook de gevolgen van klimaatverandering. In de literatuur (Taleb, De Zwarte Zwaan, 2012) worden dergelijke calamiteiten Grijze Neushoorns genoemd. Een Grijze Neushoorn is te voorspellen en kunnen we zien aankomen. De pandemie is trouwens ook een typisch voorbeeld van zo’n Grijze Neushoorn, net zo goed als het uitbreken van de oorlog tussen Rusland en Oekraïne. Zwarte Zwanen (brand in een anesthesiezuil met een dodelijk slachtoffer, het exploderen van een tankwagen bij het lossen van zuurstof voor een ziekenhuis, een grootschalig onderzoek naar de invloed van probiotica op patiënten met pancreatitis dat blijkt te leiden tot een aanzienlijke oversterfte in de experimentele groep) komen volstrekt onverwacht en laten zich niet voorspellen. Je daarop voorbereiden is dus ook aanzienlijk ingewikkelder.

• Bestuurder aan zet als het op mediaoptredens aankomt (en niet een van de managers)
• Zorg voor nauwe afstemming met contactpersoon binnen RvT (meestal voorzitter), die zelf de andere leden informeert
• Zorg voor de bestuurder (denk aan inschakeling advocaat bij betrokkenheid van OM!)
• Pas als de bestuurder decompenseert is de (voorzitter van de) RvT aan zet, conform de escalatieladder (onderdeel van visie op toezicht)
• Rol RvT overigens nederig, terughoudend, steunend, monitoren stresslevel bestuur

• Logboek RvB
• Chroniqueur van het crisisteam
• Onderzoeken: intern (WKKGZ), externe voorzitter (dodelijk incident VVT/GZ) of extern (criteria, opdrachtgever?), IGJ, OM, Onderzoeksraad
• Van retributieve, naar restauratieve cultuur (just culture): Safety II (Waarderend Onderzoek); VWS en IGJ ambigu
• Veel gebruikte evaluatiemethoden: Bow-Tie, Prisma, Sire en Tripod

Hard controls:

1. Zet ‘toezicht bij calamiteiten’ op de agenda van de rvt.
2. Bespreek de publicatie ‘Een calamiteit in uw zorginstelling’ binnen uw rvt en met de rvb.
3. Bespreek met de rvb welke risicogebieden binnen uw sector en organisatie kunnen leiden tot een calamiteit.
4. Bespreek met de rvb hoe hij zicht houdt op deze risico’s. Bespreek of het beheersplan voldoet. Bespreek welke informatie u in staat stelt signalen te ontvangen over (dreigende) calamiteiten.
5. Bespreek welke informatie en informatiebronnen u inlichtingen kunnen verschaffen over de inrichting, werking en het resultaat van zowel beheers- als preventieve maatregelen.
6. Leg de afspraken over het verkrijgen van de informatie vast in het informatieprotocol (wie, wat, hoe, wanneer).
7. Maak binnen uw rvt afspraken over wie de informatie ontvangt, hoe de informatie wordt behandeld en hoe de informatie wordt verspreid binnen de rvt. Bespreek welke rol de voorzitter van de rvt hierbij heeft.
8. Bespreek en actualiseer de afspraken bij de aanstelling van een nieuw lid van de rvt of rvb.
9. Evalueer jaarlijks, maar in ieder geval bij iedere (dreigende) calamiteit de afspraken in het informatieprotocol.

Soft controls:

1. Ga met de organisatie het gesprek aan over het volwassenheidsniveau van de organisatie op het thema veiligheid en risico.
2. Bepaal met de rvb op welk niveau de systemen en de cultuur zich bevinden en wat de gewenste doelen zijn.
3. Geef het thema Toezicht op crises een plek in de eigen Visie op toezicht.
4. Bespreek met de rvb steeds de van belang zijnde cultuuraspecten van een antifragiele organisatie.
5. Neem in het profiel van een nieuw te werven bestuurder de persoonskenmerken op van een adequate leider in tijden van crisis.
6. Spreek met de rvb af hoe vaak en hoe vergaand geoefend wordt om calamiteiten te voorkomen en welke rol daarbij is weggelegd voor de rvt.
7. Vraag een scenarioanalyse waarin met zowel Grijze Neushoorns als Zwarte Zwanen rekening wordt gehouden.
8. Bespreek met elkaar en met de organisatie crises bij andere instellingen, met het oog op het vinden van leerpunten voor de eigen organisatie. Bespreek ook vooral crises in de eigen organisatie met elkaar en met andere instellingen.
9. Als er aanleiding is om te veronderstellen dat een waarderend onderzoekende houding helpt bij het bewerkstelligen van een adequate cultuur (Just Culture, Safety II), gebruik dan een zelfevaluatie om de congruentie in de stijl van de rvt met die houding te onderzoeken.
10. Laat door voorbeeldgedrag zien dat kwetsbare reflecties de kwaliteit van de dialoog in de organisatie over morele dilemma’s en incidenten de norm zijn.