Reactie op rapport RVS ‘Blijk van vertrouwen – anders verantwoorden voor goede zorg’

Verantwoorden in de zorg moet fundamenteel anders zegt de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS) in haar in mei 2019 uitgebrachte advies ‘Blijk van vertrouwen – Anders verantwoorden voor goede zorg’. Zorgverleners zijn tot 40% van hun tijd kwijt aan registraties. De eigen zorginstelling, externe toezichthouders en zorgverzekeraars, allemaal vragen ze gegevens ter verantwoording. Volgens de RVS toetsen raden van toezicht de bestuurders vaak nog aan de hand van extern opgelegde normen. Het initiatief van verantwoorden zou bij de zorgverleners die de verantwoording afleggen moeten liggen, niet bij degenen die om verantwoording vragen. De RVS verwacht dat deze manier van verantwoorden kan bijdragen aan het vertrouwen tussen partijen in de zorg en het verbeteren van de zorg. Deze nieuwe aanpak van verantwoorden vraagt iets van zorgverleners, bestuurders, ex- én interne toezichthouders. De andere vorm van verantwoorden vraagt van interne toezichthouders dat zij bestuurders actiever bevragen op hun eigen inrichting van het verantwoorden, en daarbij ook zelf vanuit hun rol zo veel mogelijk de praktijk gaan opzoeken.

De NVTZ (Nederlandse Vereniging van Toezichthouders in Zorg en Welzijn) onderschrijft het belang van een andere manier van verantwoorden in zorg en welzijn. Om tot deze andere manier van verantwoorden te komen, is het belangrijk om te begrijpen waar de huidige verantwoordingsdrift vandaan komt. De verantwoordingsdrift in de zorg heeft alles te maken met het idee van maakbare en beheersbare zorg. Vanuit dit uitgangspunt kan kwaliteit van zorg gemeten worden door middel van gestandaardiseerde vragenlijsten. Medewerkers ervaren het werken met deze geprotocolisseerde formats als een beperking van hun professioneel handelen. Verantwoordingsdocumenten zijn vaak overwegend financieel georiënteerd. Daarnaast komt er nog steeds méér regelgeving bij. Het systeem probeert met wetten en regelgeving vat te krijgen op de kwaliteit van de zorg. En telkens wanneer er een incident wordt uitgemeten in de media, komt daar weer een nieuwe regel bij.

Inmiddels wordt er steeds vaker gesproken van een noodzakelijke cultuuromslag in de zorg, waarin meer oog is voor vraagstukken van cliënten en hun individuele behoeften. Een cultuur waarin wordt uitgegaan dat organisaties ‘lerend’ zijn, met lerende professionals, bestuurders en toezichthouders. Zonder een verandering in de manier van verantwoording vragen en verantwoording afleggen, loopt deze cultuuromslag spaak.

De NVTZ richt zich in haar reactie op het RVS rapport specifiek op de interne toezichthouder. De NVTZ onderschrijft de punten genoemd in het rapport, maar is van mening dat de rol van de interne toezichthouder onderbelicht blijft. De interne toezichthouder kan, volgens de NVTZ, ook op andere manieren een bijdrage leveren aan deze transitie naar een andere manier van verantwoorden. Langs drie lijnen wordt deze bijdrage nader toegelicht.

Vereenvoudiging van verantwoording

De informatie die nu wordt gevraagd en verzameld, mist vaak de context die juist zo belangrijk is om te kunnen zien hoe de kwaliteit van zorg écht is. Een gesprek met zorgprofessionals of cliënten zegt vaak meer over de kwaliteit dan een lijst indicatoren. Het blijft belangrijk om telkens te beoordelen of de informatie die gevraagd wordt wel bijdraagt aan het doel: goede zorg leveren. Aan de ene kant zal dit moeten leiden tot het verlagen van de regeldruk, waarbij met het programma ‘Ontregel de zorg’ al een mooie start gemaakt is, aan de andere kant moet dit leiden tot een manier van verantwoorden waarbij het normatieve kader het narratieve kader ondersteunt. De stroom aan onnodige informatie die ter verantwoording gevraagd wordt, moet teruggedrongen worden. De narratieven die de JP van den Bent Stichting gebruikt, en het artikel Anders Vasthouden voor toezicht en verantwoording van Wouter Hart zijn daar mooie voorbeelden van.

Leren vertrouwen op het (interne) toezicht

Het huidige stelsel van (ex- en intern) toezicht is veelal vanuit wantrouwen georganiseerd. Hoe meer wantrouwen op de voorgrond staat des te meer controlemechanismen nodig zijn. Andersom geldt: met meer vertrouwen zijn minder regels nodig, waarmee uiteindelijk ook weer meer tijd is om aan patiënten en cliënten te besteden. Verantwoording zou vanuit vertrouwen moeten plaatsvinden.  

De kunst afkijken

De NVTZ pleit ervoor om vooral niet zelf het wiel uit te vinden, maar om naar elkaar te kijken en van elkaar te leren. De RVS geeft in haar rapport een aantal mooie voorbeelden van instellingen waar op een andere manier verantwoording wordt afgelegd. Ook kan ter inspiratie gekeken worden naar voorbeelden uit andere sectoren, bijvoorbeeld openbaar bestuur en wonen. In deze sectoren wordt de verantwoording steeds vaker opgebouwd vanuit het inhoudelijk beleid, waaraan de financiële verantwoording wordt gerelateerd. In de zogenaamde geïntegreerde jaarverantwoording wordt aandacht besteed aan de bijdrage van de organisatie aan de samenleving.

Wat kunnen raden van toezicht doen? Hoe kunnen raden van toezicht bijdragen aan de verandering?

• Om goed toezicht te houden op de besturing van een organisatie, hebben toezichthouders informatie nodig. De raad van toezicht kan zich hier telkens bij afvragen wat de bruikbaarheid is van de informatie. Is de informatie echt nodig om te kunnen beoordelen of goede zorg geleverd wordt? En om daarover in gesprek gaan?
• Om zicht te krijgen op de kwaliteit van de zorg kunnen raden van toezicht gebruikmaken van ervaringen van cliënten en professionals. Zij kunnen deze informatie (mede) zelf ophalen door middel van bijvoorbeeld open gesprekken met cliënten en professionals of tijdens een werkbezoek.
• Creëren van meer betrokkenheid en vertrouwen tussen in- en externe toezichthouders. Door bijvoorbeeld in gesprek te gaan met externe toezichthouders om de wijze waarop de raad van toezicht zijn verantwoordelijkheid naar het bestuur en de organisatie organiseert toe te lichten. Door open te staan voor uitgangspunten van ‘horizontaal toezicht’, waarbij, als blijkt dat het intern toezicht haar taak goed vervult, het extern toezicht meer op kan afstand blijven.     
• Een open en lerende houding aannemen in gesprekken met zowel de bestuurder als in- en externe belanghebbenden. Openheid over problemen en oplossingen, positieve en negatieve ervaringen van cliënten/patiënten en professionals met de instelling. Focus op wat goed gaat in de zorgpraktijk. Waarom zijn bepaalde dingen goed gegaan en wat kunnen wij als organisatie hiervan leren?
• Delen van praktijkvoorbeelden van ‘andere’ manieren van verantwoording met andere raden van toezicht. 

Conclusie

Verantwoording over de kwaliteit van zorg zal altijd nodig blijven. Het antwoord op de vraag ‘aan wie moet verantwoording worden afgelegd, aan de samenleving of aan het systeem?’, laat zich raden. Het systeem van verantwoorden moet op de schop. En ook interne toezichthouders spelen hierin een belangrijke rol. Zij kunnen bijdragen aan het terugdringen van de stroom van informatie die ter verantwoording gevraagd wordt door hier in hun eigen zoektocht naar informatie rekening mee te houden en door de organisatie en de bestuurder in hun zoektocht naar een andere manier van verantwoorden te ondersteunen. De interne toezichthouder dient en beschermt zo nodig het maatschappelijk belang (‘cordon sanitaire’) én geeft ruimte aan en stimuleert de relatie tussen de professional en de client (‘cordon d’amour’). Raden van toezicht kunnen faciliteren/ondersteunen bij het leren vertrouwen in hun eigen toezicht en in hun organisatie door openheid over problemen, zorgen, uitdagingen én over dingen die goed gaan. Het delen van praktijkvoorbeelden van ‘andere’ manieren van verantwoording en het laten zien van een lerende houding zou een vermindering aan verantwoordingslast tot gevolg moeten hebben.